Nous poursuivons notre série « Pensez cliniquement », une première étape pour transformer vos connaissances en décisions concrètes. Dans les sciences de la santé, étudier ne consiste pas seulement à mémoriser des informations : il faut aussi comprendre, analyser et appliquer ses connaissances afin de prendre des décisions qui auront un impact direct sur la vie de vos futurs patients.
Aujourd’hui, nous nous intéressons à la dermatite atopique, l’un des eczémas les plus fréquents en pratique clinique, aussi bien en pédiatrie que chez l’adulte.
Dermatite atopique : une fiche synthétique pour les étudiants
Généralités
- La dermatite atopique est un type d’eczéma dont l’origine reste inconnue. Elle évolue de manière chronique, avec des poussées d’exacerbation.
- Elle débute généralement au cours de l’enfance.
- Elle est très fréquente : elle touche jusqu’à 20 % des enfants et 1 à 3 % des adultes.
- Elle est souvent associée à des antécédents personnels ou familiaux d’atopie, rhinoconjonctivite allergique, asthme bronchique et/ou dermatite atopique, ce qui suggère l’existence d’une composante génétique importante.
Physiopathologie
Même si les mécanismes de la dermatite atopique ne sont pas encore totalement élucidés, trois éléments principaux sont identifiés :
- Une altération de la fonction barrière de l’épiderme, notamment liée à des mutations du gène de la filaggrine.
- Un dysfonctionnement du système immunitaire, avec une prédominance de la réponse immunitaire de type Th2. Celle-ci entraîne la libération de cytokines, principalement les interleukines 4 et 13, qui entretiennent la réaction inflammatoire.
- Une colonisation ou une infection cutanée, notamment par des cocci à Gram positif, qui contribuent à maintenir l’inflammation.
Synmptômes et signes cliniques
Les principaux symptômes et signes cliniques sont :
- le prurit
- la xérose cutanée
- l’eczéma
Les excoriations, les croûtes et la lichénification sont fréquentes et résultent du grattage chronique. La morphologie et la localisation des lésions varient selon l’âge du patient, ce qui permet de distinguer trois phases classiques.
1. Dermatite atopique du nourrisson
- Xérose cutanée généralisée
- eczéma au niveau des plis, notamment dans la région du siège
- atteinte secondaire des joues, du front et du cuir chevelu
2. Dermatite atopique de l’enfant
- Eczéma au niveau des plis des coudes et des genoux
- apparition de zones de lichénification
- pâleur du visage associée aux plis de Dennie-Morgan, c’est-à-dire à des plis infra-orbitaires accentués
3. Dermatite atopique de l’adulte
- Lésions localisées au niveau des plis. Dans les formes sévères, elles peuvent être plus diffuses, avec d’importantes zones de grattage et de lichénification
- atteinte fréquente du visage et des paupières, donnant un aspect clinique caractéristique
- dans les cas sévères, apparition possible d’un faciès léonin
Le prurit intense et les lésions cutanées peuvent entraîner des troubles psychologiques et du sommeil, ainsi que de l’absentéisme scolaire ou professionnel. La maladie peut donc avoir un impact important sur la qualité de vie du patient et de sa famille.
Complications
- Complications infectieuses : infections à staphylocoques ou à streptocoques ; infections cutanées disséminées dues au virus Herpes simplex, appelées eczéma herpétique ou syndrome de Kaposi-Juliusberg, qui peuvent être graves.
- Complications allergiques : risque accru de poussées d’urticaire, d’allergie au latex et de réactions anaphylactiques à certains aliments, notamment les cacahuètes, les œufs, le lait, le soja, le poisson et les fruits de mer.
Diagnostic
Le diagnostic est principalement clinique. Il repose sur :
- des antécédents personnels ou familiaux d’atopie chez un parent au premier degré
- la présence d’une xérose cutanée
- un prurit
- l’atteinte de zones caractéristiques selon l’âge du patient
Diagnostic différentiel : dermatite séborrhéique, gale, dermatite de contact allergique, lymphomes cutanés, ichtyose, psoriasis, déficits immunitaires, teigne du corps et dermatite herpétiforme.
Traitement
Mesures générales
- Éviter les produits et les facteurs irritants pour la peau
- Hydrater la peau avec des crèmes émollientes plusieurs fois par jour
- Éviter l’utilisation excessive de savons
Formes légères à modérées
- Corticoïdes topiques, en évitant une utilisation prolongée
- inhibiteurs topiques de la calcineurine, tacrolimus et pimécrolimus, également utiles en prévention pour limiter les poussées
- antihistaminiques oraux, dont l’effet sédatif peut contribuer à réduire le prurit et, par conséquent, le grattage
Formes sévères
- Corticoïdes oraux (0,5 à 1 mg/kg), sur de courtes périodes et uniquement lors d’exacerbations importantes
- Photothérapie
- Immunosuppresseurs : ciclosporine (2,5 à 5 mg/kg), azathioprine, méthotrexate (7,5 à 25 mg) par semaine et mycophénolate (1 g toutes les 12 heures)
- traitements ciblés plus récents : dupilumab, un médicament biologique qui bloque la voie de l’IL-4 et de l’IL-13, ainsi que les inhibiteurs de la voie JAK/STAT, comme l’abrocitinib, le baricitinib et l’upadacitinib. D’autres médicaments sont actuellement en cours de développement.
Surinfections
- Antibiotiques en cas de surinfection bactérienne
- Aciclovir ou dérivés en cas de surinfection par le virus Herpes simplex
Que signifie « penser cliniquement » face à un cas de dermatite atopique ?
Penser cliniquement, c’est aller au-delà de la simple reconnaissance d’un eczéma et se poser plusieurs questions :
- À quelle phase évolutive cette présentation clinique correspond-elle : nourrisson, enfant ou adulte ? Et que m’indique-t-elle sur la localisation attendue des lésions ?
- Existe-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’atopie qui renforcent le diagnostic ?
- Quels signes de surinfection bactérienne ou herpétique dois-je absolument rechercher en cas d’aggravation brutale ?
- La forme est-elle légère, modérée ou sévère, et quel niveau de traitement faut-il envisager en conséquence ?
- Quel impact le prurit et la maladie ont-ils sur le sommeil, la scolarité ou la vie professionnelle du patient ? Comment ces éléments doivent-ils influencer sa prise en charge globale ?
Contenu adapté de Farreras Rozman. Medicina Interna, 10ème édition.
Cette compétence ne se développe pas du jour au lendemain. Elle se construit grâce à la pratique, à l’analyse de cas et à l’accès à des informations fiables et bien structurées.
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