Le médecin
Vous êtes interne d’ophtalmologie à l’hôpital. Vous recevez en consultation M. F. âgé de 45 ans, qui se plaint d’une diplopie globale associée à des céphalées.
Vous devez :
- Mener l’interrogatoire et l’examen clinique pour caractériser la diplopie et éliminer les causes urgentes
- Proposer un diagnostic précis en vous aidant des iconographies disponibles
- Prescrire des examens biologiques et complémentaires de manière raisonnée
- Faire la synthèse des données médicales pour proposer une étiologie précise.
- Vous ne devez pas : proposer de thérapeutique.
Le patient
M. F., âgé de 45 ans, consulte pour une diplopie binoculaire persistante depuis 3 jours. Le médecin interroge le patient pour caractériser la diplopie et réalise un examen de l’oculomotricité.
Données complémentaires Photographies du patient dans le regard de face (figure A), vers la gauche (figure B), vers la droite (figure C), en haut (figure D) et en bas (figure E).
- Le patient voit double depuis ce matin. Il précise que tout est arrivé brutalement.
- Identité, contexte socio-professionnel, mode de vie : Homme, 45 ans, 1,75 m, 78 kg ; informaticien, célibataire, sportif.
- Symptômes Apparition brutale d’une vision double.
- Acuité visuelle à 10/10 à gauche et à droite.
À l’interrogatoire, le patient rapporte :
- Une céphalée brutale et intense au moment de l’apparition des symptômes
- Pas de baisse de l’acuité visuelle
- Pas d’œil rouge ni douloureux
- Aucun antécédent ophtalmologique
Concernant les antécédents :
- Père décédé à 54 ans de mort subite
- Oncle paternel insuffisant rénal
Examen clinique et diagnostic
- Identifiez une diplopie binoculaire en demandant au patient de cacher un œil après l’autre
- Identifiez une paralysie du 3e nerf crânien
- Demandez si la diplopie est accompagnée de céphalées
- Recherchez une mydriase unilatérale
- Recherchez un ptosis ou interprétez la figure 9.1A et concluez à la présence d’un ptosis
- Recherchez une hypertension artérielle
- Recherchez des antécédents neurologiques personnels ou familiaux
- Réalisez un interrogatoire à la recherche de signes de focalisation neurologique
- Évoquez une rupture d’anévrisme intracrânien
- Proposez un bilan radiologique en urgence incluant une IRM encéphalique ou un angioscanner cérébral avec étude des troncs supra-aortiques
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