Cas pratique pour les ECOS en nutrition

Le médecin

• Vous êtes médecin généraliste et recevez en consultation un patient de 73 ans qui consulte car sa fille s’inquiète de sa perte de poids depuis le décès de sa femme. Il apporte les résultats d’un bilan biologique que vous lui aviez prescrit (NFS, urée, créatininémie, bilan hépatique, CRP) : l’ensemble du bilan est normal. Votre examen clinique est normal, en dehors d’une amyotrophie des quadriceps, reflet de sa dénutrition.
• Vous devez :
• Proposer au patient une prise en charge nutritionnelle adaptée à ce contexte de dénutrition
• Ne pas faire d’examen clinique, ni prescrire d’examens complémentaires

Le patient

Un homme de 73 ans qui consulte un médecin généraliste pour amaigrisse
ment.

État d’esprit/comportement

Le patient n’est pas inquiet de sa perte de poids ; c’est sa fille qui s’en préoccupe.
Il présente un état dépressif depuis le décès de son épouse survenu il y a un an.

Identité (sexe, âge, taille, poids)

Il s’agit d’un homme de 73 ans, mesurant 1,80 m et pesant 70 kg (poids habituel : 80 kg), soit un IMC de 21,6.

Contexte socio-professionnel, mode de vie et loisirs

Le patient est retraité, ancien cadre à la SNCF. Il vit seul depuis le décès de son épouse il y a un an.
Son épouse, infirmière, est décédée d’un cancer du côlon. Sa fille ne réside pas dans la région mais prend régulièrement de ses nouvelles.

Antécédents personnels et familiaux

Le patient présente comme antécédents personnels : une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, ainsi que des troubles anxiodépressifs apparus depuis le décès de son épouse, sans suivi spécialisé (psychologue ou psychiatre).
Dans ses antécédents familiaux, on note un diabète de type 2 chez sa mère.

Traitements

Le patient est traité par ramipril, furosémide, atorvastatine, paroxétine et alprazolam.

Symptômes

Le patient décrit une perte d’appétit, avec une évaluation verbale des ingesta estimée à 7/10.
Son épouse avait l’habitude de préparer les repas. Il suit un régime appauvri en sel et en lipides. Il réalise deux repas par jour, sans prendre de petit-déjeuner. Ses apports alimentaires se composent de viande, poisson ou œufs une fois par jour, en quantité modérée en raison de son hypercholestérolémie. Il consomme des laitages sans sucre deux fois par jour, avec une consommation très limitée de fromage. Les matières grasses sont très peu consommées. Le patient est en attente de nouvelles prothèses dentaires. Il rapporte une fatigue ainsi qu’une diminution de la force musculaire évoluant depuis quelques semaines. Il ne présente ni vomissements ni troubles du transit.

Examen clinique et diagnostic

Identifier et prendre en charge les facteurs étiologiques

• Proposer de rompre l’isolement (rapprochement familial, aide à domicile…)
• Organiser la prise en charge du syndrome dépressif dans le contexte de deuil
• Arrêter les régimes restrictifs
• Réévaluer l’indication des traitements (polymédication)
• Adapter la texture aux troubles de la mastication

Rappeler les repères nutritionnels

• Augmenter l’apport en viande/poissons/œufs à 2 fois/jour
• Augmenter la fréquence des prises alimentaires (repas et collations)
• Enrichir l’alimentation (matières grasses, produits laitiers)
• Éviter les périodes de jeûne nocturne top longue (de plus de 12h)
• Privilégier les aliments riches en calories et/ou protéines
• Interroger le patient sur ses goûts
• Proposer de prendre les repas dans un environnement agréable
• Prescrire des compléments nutritionnels oraux (CNO)
• Préciser les modalités de prise des CNO : en collation, à distance des repas, de préférence après le repas du soir
• Conseiller une activité physique modérée (prescription de kinésithérapie OU d’activité physique adaptée)
• Réévaluer la prise en charge à une semaine