Principales dolencias navideñas: El Síndrome Coronario Agudo (SCA)

En las últimas semanas estamos abordando diferentes dolencias que encuentran en la Navidad el caldo de cultivo ideal para disparar su incidencia. Si en capítulos anteriores abordábamos las consecuencias de las grandes ingestas de comida: diarrea; y del exceso de consumo de alcohol: pancreatitis; hoy le toca el tuno a el Síndrome Coronario Agudo. En Navidad hay aumento significativo de eventos cardíacos, como infartos y arritmias (Síndrome del Corazón Festivo), debido a excesos y estrés emocional propios de las fiestas.

Como solemos hacer, tomamos una de nuestras obras de referencia y contenido original de la misma para abordar esta dolencia. Con Manual de medicina crítica para estudiantes aúna la visión específica y concreta de la medicina crítica —surgida a partir de los cuerpos doctrinales de las especialidades de medicina intensiva y medicina de urgencias y emergencias— y la visión global que aporta la didáctica contemporánea para afrontar la formación en la atención al paciente crítico.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

El síndrome coronario agudo (SCA) suele ser la primera manifestación clínica de una ECV y la causa más común de muerte dentro de este grupo de patologías (mortalidad del 38% en mujeres y del 44% en hombres).

Dadas su elevada prevalencia y su potencial gravedad, es imprescindible el conocimiento de esta afección para un diagnóstico y un tratamiento precoces.

Presentación clínica

El síntoma principal es el dolor torácico, que puede ser descrito como constrictivo, opresivo, quemante, de presión o de pesadez. Otros síntomas equivalentes o acompañantes pueden ser disnea, diaforesis, mareo, epigastralgia, náuseas, vómitos y dolor en el hombro, el cuello o la mandíbula.

El dolor torácico prolongado (>15 min) o el dolor recurrente en el transcurso de 1 h son especialmente importantes como indicadores de riesgo.Guardar en la colección

Exploración física

Puede ser normal. Es posible encontrar un tercer tono o ritmo de galope si asocia insuficiencia cardíaca o un soplo sistólico si se complica con alteraciones mecánicas que condicionan una insuficiencia mitral secundaria a la isquemia. En caso de infarto agudo de miocardio (IAM) inferior o del ventrículo derecho puede haber insuficiencia ventricular derecha con signos de bajo gasto y congestión venosa sistémica.

Pruebas complementarias

Hay que realizar un electrocardiograma (ECG) de forma inmediata al ingreso y repetirlo a las 3, 6 y 24 h, o cada vez que el paciente tenga dolor. Es importante destacar que 0,1 mV es igual a 1 mm.

SCASEST (angina inestable, IAM sin elevación del segmento ST).

Podemos encontrar las siguientes características:

• • ECG normal.
• • Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicárdica.
• • Onda T alta, picuda y simétrica: isquemia subendocárdica.
• • Pseudonormalización del ST: onda T positiva o plana durante el dolor, mientras que fuera de crisis es simétrica y negativa.
• • Infradesnivelación del ST >0,5 mm con la concavidad hacia la línea de base: lesión subendocárdica.
• • En el IAM sin elevación del segmento ST, al no ser transmural, no aparecen ondas Q de necrosis.
• • Una vez desaparecido el dolor pueden normalizarse todas las alteraciones del ECG, por lo que es imprescindible compararlo con previos. Esto se conoce como «cambios dinámicos» y es un marcador importante de riesgo.

SCACEST (IAM con elevación del segmento ST)

• • Fase aguda: supradesnivelación del ST con concavidad hacia la línea de base y elevación del punto J en al menos dos derivaciones contiguas.
  • – V2-V3 ≥0,25 mV (varones <40), ≥0,2 mV (varones >40) o ≥0,15 mV (mujeres).
  • – Resto de derivaciones: ≥0,1 mV (1 mm).
  • – IAM inferior: se recomienda realizar derivaciones derechas (V3R y V4R) para identificar IAM de ventrículo derecho.
• • Fase evolucionada:
  • – Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicárdica.
  • – Onda Q patológica: duración >0,04 s y amplitud >25% de la onda R.
  • – Si persiste la supradesnivelación: descartar, mediante ecocardiografía, discinesia o aneurisma ventricular.

SCACEST más bloqueo completo de rama izquierda

Sospechar IAM si:

• • El bloqueo completo de rama izquierda coincide con crisis de dolor y no está registrado en ECG previos.
• • Elevación del ST >5 mm en derivaciones con QRS no concordante (sentido contrario).
• • Elevación del ST >1 mm en derivaciones con QRS concordantes (mismo sentido).
• • Descenso del ST >1 mm en V1, V2 o V3

Tratamiento farmacológico

• • Analgésicos:
  • – Morfina: 2-3 mg cada 5 min hasta que desaparezca el dolor o un máximo de 10 mg. Si tras 10 min persiste el dolor, repetir la dosis.
  • – Meperidina: en IAM inferior, inferoposterior o bloqueo auriculoventricular. Dosis de 25 mg en bolo intravenoso lento cada 5-10 min hasta la desaparición del dolor o un máximo de 100 mg.
• • Nitroglicerina: está contraindicada en caso de IAM del ventrículo derecho, cardiopatía hipertrófica obstructiva, hipertensión intracraneal, pericarditis y taponamiento pericárdico, y si el paciente toma inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, etc.).
  • – Sublingual o spray: 0,8-1 mg cada 5 min hasta el control del dolor o máximo tres comprimidos.
  • – Intravenosa: si persiste el dolor tras tres dosis de nitroglicerina o hay hipertensión arterial asociada, signos de insuficiencia cardíaca o IAM anterior, 50 mg en 250 ml de solución glucosada al 5% a razón de 5-10 ml/h, aumentando 2-5 ml cada 10 min. Aumentar progresivamente el ritmo de infusión hasta que haya mejoría clínica (sin dolor), presión arterial sistólica <90 mmHg y frecuencia cardíaca >120 lpm, o dosis máxima de 200 μg/min.
• • Betabloqueantes: considerar su uso intravenoso en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea sin signos de insuficiencia cardíaca aguda, presión arterial sistólica >120 mmHg y sin otras contraindicaciones.
  • – Metoprolol: tres bolos intravenosos de 5 mg en fase aguda; 50 mg/6 h las primeras 48-72 h. A partir del cuarto día, 100 mg/12 h durante 2-3 días. Mantenimiento, 200 mg/24 h.
  • – Atenolol: 5 mg por vía intravenosa; 50 mg/24-48-72 h.
  • – Bisoprolol: 1,25-5 mg/24 h.
  • – Carvedilol: 12,5-50 mg/12 h.
• • Tratamiento antitrombótico:
  • – Fondaparinux: 2,5 mg por vía subcutánea. Contraindicado en SCASEST si se va a realizar intervención coronaria percutánea en menos de 2 h.
  • – Enoxaparina: en SCASEST si se va a realizar intervención coronaria percutánea en menos de 20 min. Primera dosis de 30 mg por vía intravenosa; segunda dosis, a los 15 min, de 1 mg/kg/12 h. En mayores de 75 años no administrar dosis inicial.
• • Antiagregación plaquetaria:
  • – Actualmente se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario dual: ácido acetilsalicílico más un inhibidor del receptor P2Y12.
  • – Administración de ácido acetilsalicílico con una dosis de carga (100 mg) y tratamiento de mantenimiento de 100 mg diarios.
  • – Añadir un inhibidor del receptor P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) y emplear clopidogrel cuando no se disponga de ninguno de los anteriores o el paciente sea mayor de 70 años.
  • – El prasugrel es preferible al ticagrelor en los pacientes que van a ser sometidos a intervención coronaria percutánea.
  • – Se recomienda tratamiento antiagregante plaquetario dual en el SCACEST. No se recomienda en el tratamiento del SCASEST antes de conocer la anatomía coronaria, aunque sí antes de iniciar el procedimiento intervencionista.
• • Estatinas: en todos los pacientes con SCA en las primeras 24 h. Atorvastatina: 80 mg como dosis inicial.
• • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): IECA a todos los pacientes con SCA en dosis inicial de ramipril 1,25 mg/24 h o enalapril 5-10 mg/24 h; en caso de intolerancia, ARA II (losartán 12,5-25 mg/24 h).

Puntos clave

• El SCA suele ser la primera manifestación clínica de ECV y la causa más común de muerte dentro de este grupo de patologías.
• El síntoma principal es el dolor torácico, pero no debemos olvidar los signos y síntomas equivalentes.
• El ECG de 12 derivaciones en reposo es la herramienta diagnóstica de primera línea en la evaluación de pacientes con sospecha de SCA. ¡Debe realizarse de forma inmediata!
• Un diagnóstico temprano permitirá establecer el tratamiento de forma precoz, lo que es fundamental para evitar complicaciones y asegurar una evolución favorable para el paciente.